“双通道”药品的限定支付范围与《2023年药品目录》保持一致

12月25日，海南省医疗保障局、海南省人力资源和社会保障厅联合印发通知，从2024年1月1日起，海南省基本医疗保险、工伤保险和生育保险统一执行《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》（以下简称《2023年药品目录》）。对本次调入的药品按规定纳入基金支付范围，调整“备注”内容的药品需更新支付范围，对调出的药品要同步调出基金支付范围。谈判药品和竞价药品执行全国统一的医保支付标准通知明确了支付标准。参保人员使用目录内西药、中成药、中药饮片和国家谈判药品（含竞价药品）所发生的费用，由基本医疗保险、工伤保险和生育保险统筹基金按规定支付，支付办法按海南省现行规定执行。谈判药品和竞价药品在协议期内执行全国统一的医保支付标准，此次新纳入目录的国家组织集中带量采购中选药品（以下简称“集采药品”）以其中选价格作为支付标准，上述谈判药品、竞价药品和集采药品按海南省乙类药品管理（个人需先行自付10%）再按现行政策规定报销，各相关单位不得进行二次议价。对于确定支付标准的竞价药品和集采药品，实际市场价格超出支付标准的，超出部分由参保人员承担；实际市场价格低于支付标准的，按照实际价格由医保基金和参保人员按规定分担。协议期内如有与谈判药品同通用名的药品上市，其挂网价格不得高于谈判确定的同规格医保支付标准，海南省医保行政部门可根据实际情况调整该药品的医保支付标准。协议期内，若有谈判药品或竞价药品存在国家医保药品目录未载明的规格需纳入医保支付范围的，须由国家医保局确定支付标准后执行。谈判药品或竞价药品在协议期内有被纳入药品集中带量采购（国家组织的集中带量采购和省级含省际联盟集中带量采购）等情形，海南省医保行政部门可按相关规定调整药品医保支付标准。纳入海南省“双通道”管理的药品采取通用名管理，同通用名、同质量层次、同药品目录剂型规格的药品，其医保支付标准按照不高于该通用名国家谈判药品价格执行，且承诺同生产企业全国最低价。“双通道”药品的限定支付范围与《2023年药品目录》保持一致。《2023年药品目录》中医保支付标准有“*”标识的，各相关单位不得在公开发文、新闻宣传等公开途径中公布其医保支付标准。做好新版药品目录落地 做到谈判药品“应配尽配”为让《2023年药品目录》更快、更好的落地实施，海南省医药集中采购服务平台应积极配合谈判药品中选企业于2023年12月底前将谈判药品直接挂网。谈判药品的挂网价格不高于医保支付标准。参与目录准入竞价的企业，在医保支付标准有效期内，其竞价药品挂网价格不高于参与竞价时的报价（具体企业、药品及报价另行通知）。通知要求，海南各定点医疗机构要落实合理用药主体责任，建立院内药品配备与药品目录调整联动机制，自新版目录正式公布三个月内，根据临床需求，及时统筹召开药事会，做到谈判药品“应配尽配”。对于暂时无法纳入本医疗机构供应目录，但临床确有需求的谈判药品，可纳入临时采购范围，建立绿色通道，简化程序、缩短周期、及时采购。对于暂时无法配备的药品，要建立健全医院处方流转机制，将外配处方按规定通过电子处方中心分别流转到“双通道”零售药店、门诊统筹药店，为患者购药提供便利。规范“双通道”零售药店准入程序 提升农村地区覆盖率通知指出，海南各级医保部门要规范“双通道”零售药店准入程序，进一步提升农村地区、偏远地区和经济欠发达地区“双通道”零售药店的覆盖率；确保谈判药品在当地至少有一家定点医疗机构或“双通道”零售药店供应，并能正常报销。确保在DRG/DIP支付方式改革框架下，结合定点医疗机构实际用药情况对其年度总额做出合理调整。海南省医保行政部门结合《2023年药品目录》情况适时调整完善2024年度医保服务协议，积极推动新版药品目录落地执行。为推动国家谈判药品落地，将《2023年药品目录》中通过谈判新增的“协议期内药品”（含竞价药品）、国谈转乙类药品全部纳入海南省“双通道”管理范围。海南省医保经办机构应加强并优化谈判药品落地结算支付管理；各定点医疗机构、配送企业应采取有效措施保障谈判药品的供应和合理使用，保障参保人员用药渠道便捷、医保结算顺畅。同时，要严格执行谈判药品限定支付范围，加强使用管理，对费用高、用量大的药品要进行重点监控和分析，确保医保基金运行安全。规范民族药、医疗机构制剂、中药饮片管理海南省医保行政部门根据《海南省中药饮片和民族药基本医疗保险支付管理暂行办法》《海南省医疗机构制剂纳入基本医疗保险支付范围管理办法》，将符合条件的民族药、医疗机构制剂、中药饮片（含中药配方颗粒）纳入海南省基本医疗保险支付范围,建立动态调整机制。完善医保信息系统 确保参保人及时享受相应待遇海南省医保行政部门负责指导医保信息系统建设单位，于2023年12月31日24时前更新药品代码数据库，完善医保信息系统，并做好更新后的药品代码数据库在定点医疗机构信息系统中使用的指导工作，确保参保人及时享受相应待遇。通知要求，海南各级医保行政部门、工伤保险行政部门、医保经办机构、工伤经办机构要认真抓好药品目录在本地区的执行工作，不得自行对药品目录进行调整。海南省医保行政部门要及时完善智能监控系统审核规则，加强基金监管。将定点医药机构执行使用《2023年药品目录》情况纳入定点服务协议管理和考核范围。2024年1月1日起，《海南省医疗保障局关于执行试点医保药品支付标准工作的通知》（琼医保〔2021〕345号）相关药品的支付范围和支付标准按《2023年药品目录》规定执行。其中，未载明支付标准的药品继续按试点药品支付标准执行。

来源：国家药监局、央视新闻

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